닥터 김's 산부인과 이야기

여성의 골반은 남성과 달리 질-자궁-나팔관 경로를 통해 체외와 연결이 되어 있습니다. 스스로를 방어하는 방법은 질내의 정상균총과 자궁경부 분비물이 있습니다.

우선 질내 정상균총이 건강하면 잡균들이 질안에 자리를 잡지못하게 되고 자궁경부에서 흐르는 끈적한 분비물에 의해 자궁으로의 침투를 할 수없게 되므로 골반까지 들어가 염증을 일으킬수없습니다.

그러나 20세이전 즉 정상균총이 자리잡기전 성생활을 할 경우 쉽게 침투가 가능하고 마찬가지로 잦은 성교나 여러 파트너를 만날 경우 더욱 잘 진행이 됩니다.
 

1. 골반염은 어떤 질병인가요?

질염이나 자궁 경부염이 치료되지 않고 방치되어 자궁을 통하여 나팔관이나 골반 내에까지 염증이 진행된 상태를 말하는 데 간혹 염증이 심하여 농양(고름 주머니)이 형성되는 경우도 있습니다. 대부분 질염이나 경부염, 성병의 후유증으로 생기며 자궁내 장치의 사용 등으로 인하여 미국의 경우는 매년 100 만 명이나 발생한다고 할 정도로 많습니다.

2. 골반염의 원인

- 골반염은 생리중이거나 생리가 끝난 직후에 증상이 두드러지게 나타나고 전체 여성의 1% 정도에서 발생합니다. 원인 균으로 클라미디마균, 임질균, 트라코마티스, 마이코플라스마 균 등이 주된 원인이 됩니다. 이밖에 대장균과 같은 장내세균, 혐기성 박테리아, 연쇄상 구균 포도상구균과 같은 화농성 세균, 매독균 등이 원인이 되기도 합니다.

- 대부분 클라미디아균이나 임질균등의 세균으로 인한 질염의 합병증으로 발생해서 자궁 내막을 거쳐 나팔관에 감염을 일으키고 결국 골반에까지 균이 침투해서 발병하게 됩니다. 하지만 간혹 결핵처럼 혈관을 통하여 염증이 생기기도 합니다.

- 이러한 균들은 흔히 생각하는 것처럼 불결한 성생활에 의해서만 전염되는 것은 아닙니다. 유산, 분만, 생리를 했 을 때 나오는 자궁 및 질 분비물이 완전히 배출되지 않고 남아 있을 경우 세균이 침투하여 생기기도 합니다. 요도 감염이나 임질 등에 걸렸던 여성일수록 발병률이 증가하고, 이밖에 여러 남자와 성교를 하거나 자궁내 피임 장치를 했거나 나이가 어릴수록 골반염에 걸릴 위험성이 높습니다.

3. 질 분비물이 많이 나올 때는 하루에 한번씩 질 세정제로 세척하여 주는 것이 예방책이 될 수 있으나 너무 자주 세척 할 경우 질 내부가 알카리화 되어 외부 세균의 침입을 막아주는 질 내 정상균인 유산 간균이 죽게 되므로 주의하여야 합니다.

4. 진단
골반염의 증상이 나타나면 증상이 비슷한 자궁내막염, 난소난종염전, 월경통, 자궁외임신, 맹장염 급성복통 등 소화기 장애, 신우신염 등과 감별하여야 합니다. 발열여부, 임신여부, 소화기관의 평소 건강 상태, 냉의 유무 등을 살피어 진단합니다.

아랫배나 자궁 경부의 자극에 의한 통증과 열이 나는 등의 임상적 증상과 병력, 자궁 경부의 냉을 채취해서 검사하는 염증 검사로 이루어지는 데 드물게 정확한 진단과 균의 종류를 알아보기 위한 배양 검사를 위하여 골반강 천자 (골반 내로 가느다란 바늘을 찔러서 분비물을 채취하는 검사) 나 복강경 검사 (관을 배꼽을 통하여 넣어서 살펴보는 검사 )를 시행하기도 합니다.

하복부 통증과 나팔관 부위의 통증 또는 자궁 경부 (입구)를 자극시 통증이 있고 균검사에서 비정상 균이 많이 관찰되거나 체온이 38도 이상 오르는 열이 나거나 혈액 검사에서 염증 소견이 있으면 골반염으로 진단이 내려져서 치료를 받아야 합니다. 그러나 하복부 통증이 있다고 모두 골반염 때문인 것은 아닙니다.

5. 치료와 휴유증
- 치료방법은 2가지 이상의 항생제 주사나 먹는 항생제로 1주일 내지 2주 가량 치료합니다. 항생제는 균 배양 검사로 밝혀진 원인균에 가장 효과적인 것을 선택하되 내성이 생기는 것을 막기 위하여 두 가지 이상을 복합하여 씁니다. 

  이삼일 내에 증상이 개선되면서 상태가 호전되지만  약물 치료로 증상이 개선되지 않고 골반염이 계속될 경우는 난관이나 난소 자궁 전체가 심한 염증으로 유착이 있거나 치료가 잘 안 되는 농양이 생성된 경우로 수술로 제거해 내게 됩니다. 농양의 경우 농양 제거술이 필요하고 심할 경우 드물지만 자궁을 수술하는 경우도 발생합니다.

- 골반염이 제대로 치료되지 않으면 아래와 같은 여러 가지 후유증이 생길 수 있으므로 적절한 치료를 받아야 합니다.

◈ 난소 난관 농양; 자궁 내 장치 (루프)를 끼우고 있을 때 특히 잘 생기는 데 항생제 치료에도 반응이 없이 계속 열이 나며 통증이 있습니다. 정맥 내 항생제로 치료를 시도해보고 낫지 않으면 개복 수술을 해서 농양(고름 주머니)을 제거해야 합니다.

◈ 불임;  한번 골반염을 앓으면 11%, 두 번 앓으면 23%의 확률로 불임이 되며 심하게 앓을수록 후유증이 발생할 가능성이 높습니다.

◈ 자궁외 임신; 난관염을 한번 앓은 경우 5 %, 여러 번 앓은 경우 20 % 확률로 자궁외 임신이 발생할 수 있습니다.

◈ 만성 골반통 ; 약 20 %의 사람에서 경험합니다.

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외래 환자의 상당수가 가려움증을 호소하는데 원인도 많고 생각보다 치료가 어려운 경우도 많습니다. 대부분의 경우 가벼운 소독과 약물, 그리고 외용제등으로 쉽게 치료가 되지만 오히려 큰 질환보다 잘 낫지 않는 경우도 있어 주의를 요한다 하겠습니다.

1. 외음부 소양증이란?
외음부로부터 항문 주위에 걸쳐 심한 가려움이 있는 것을 통털어 외음부 소양증 또는 질 소양증이라고 합니다. 대개 부인과 외래 환자의 10% 정도에서 나타납니다.


2. 외음부 소양증은 왜 생기나요?
정상적으로 분비되는 월경이나 정상 분비물 이외에 질이나 외음부로 흘러나오는 이상분비물을 냉이라고 하는데 냉은 불결한 성관계에 의해서만 생기는 것은 아닙니다. 정상적으로도 성적 흥분 시 배란시기에도 맑은 대하가 흘러나올 수 있습니다. 반면 병적인 대하는 색깔을 띠고 냄새가 나며 외음부를 가렵게 하는데, 외음부질염을 일으키는 가장 큰 원인은 트리코모나스성 질염과 캔디다성(곰팡이성) 질염입니다.
전신적 원인으로는 당뇨병, 약에 대한 과민증가 알레르기증, 화학 자극제, 피부질환이 있을 때, 비타민 결핍 특히 비타민 A와 비타민B군의 결핍이 있을 때, 빈혈, 백혈병, 간염결핵, 신경피부염 등 수 없이 많습니다.

3. 외음부 소양증은 어떻게 치료하나요?
중요한 검사로는 빈혈검사, 당뇨병의 뇨검사, 트리코모나스 진균 질환, 세균배양검사, 암에 대한 세포진, 성병에 대한 혈청 및 항원 검사, 요독증과 당뇨병에 대한 혈액화학 검사, 영양 실조증이나 단기 국소치료에 반응을 보이지 않는 특정 피부 질환에 대한 생검 등이 있습니다. 치료는 소양증을 초래하는 원인을 제거하는 것이 우선되어야 합니다. 가능하면 국소 자극제를 없애고 꼭 조이는 의복을 입지 말아야 합니다.
하이드로코티손 크림 같은 소양증 치료제를 단기간 사용하는 것도 좋습니다. 폐경 후의 환자에게는 에스트로젠의 질 내 사용에 의한 질 분비물의 제거는 중요한 보조적 치료의 하나입니다. 부끄러워 병원 방문을 미루다가 2차적 증상이 나타나 고생을 하는 경우도 많으므로 증상이 나타나면 빨리 전문가의 도움을 받는 것이 바람직합니다. 

4. 노인에게 나타나는 위축성 질염및 소양증의 경우 치료 기간이 길어지고 자주 재발하며 호르몬및 스테로이드 주사가 필요한 경우가 있고 당뇨환자의 경우 혈당의 우선 조절이 필수적입니다.

일반적으로 산부인과에서 실시하는 자궁암 검사는 자궁경부암을 말합니다. 자궁경부암 선별검사로 현재 자궁경부 세포진 검사( pap smear)를 널리 사용하며 추가적으로 자궁경부 확대촬영술(cervicography), 인유두종바이러스 검사( HPV test), 자궁경부생검술( punch biopsy)등을 시행하게 됩니다.
<사진 출처 -- goole search >

건강검진에서 기본적으로 시행하는 것이 pap smear 인데 이 검사의 결과를 5단계정도로 나눕니다. 이 검사는 산부인과 진찰시 간단한 기구로 통증없이 간편히 할 수있는 검사이며 비용이 저렴하지만 위음성률, 즉 병변이 있는 경우에도 검사에서 나오지 않은 경우가 30~50% 나 되기때문에 6개월 간격으로 시행할 것을 권고하며 2회이상 정상이 나오면 1년에 한번으로 추천되고 있습니다.

이 검사의 결과를 1단계 정상 2단계 염증성 이상세포 3단계 비정형 세포(ASCUS) 4단계 자궁경부이형증( 경증,중증 ) 이런 식으로 나누게 되며 그 의미는 다른 정밀검사와 동반되었을때 정확히 파악할 수있습니다.

따라서  검사 결과 염증이나 비정형세포가 나오면 암세포가 나온다는 뜻이 아니라 정밀 검사를 하시라는 뜻으로 받아들이는 것이 좋습니다. 이런 자궁경부암 검사법의 발달로 자궁경부암의 전암성 병변인 자궁경부상피 이형증과 상피내암 단계에서 조기 발견이 가능하게 되었으며 결과적으로 자궁경부암 환자가 감소하게 되었습니다.  전암단계인 경우  고주파 치료등으로 간단히 치료가 가능하므로 주기적인 검사와 이른 단계에서의 치료가 암으로의 진행을 막는다 하겠습니다. 

임신중인 산모라면 누구나 아이를 안전하게 분만하여 집으로 데려가는 것을 꿈꾼다. 의사들의 최종목표도 아이와 산모가 모두 안전하게 후유증없이 집에 가게 하는 것이다. 그러나 아이를 낳는 것은 방법이 어느 쪽이든지 모성에 심각한 위해를 가해야만 아이가 태어난다. 자연분만은 그 이름이 자연이라는 단어를 가지고있어 산모가 아무런 손상을 입지않고 아이를 얻게되는 것처럼 인식하는 것이다. 그래서 우리나라 어머니들은 자연분만을 최고의 가치로 삼고 무조건 분만해야한다고 주장하는 시어머니들이 의외로 많음을 보고 새삼 놀랄때가 있다.
 
자연분만= 정상분만= 좋은 것,  제왕절개술=비정상분만 =나쁜것이란 공식이 있어보인다.



더구나 현 의료체계에선 자연분만의 경우 대부분의 진료비가 무료지만 수술의 경우 상당부분 본인부담이 생긴다. 따라서 경제적인 측면에서도 산모는 자연분만쪽이 나으므로 수술을 권하면 의사가 재정적인 이득을 위해 그렇게 하는 것으로 오해하시는 분들이 있다. 사실은 분만이나 수술이나 병원측에선 그리 차이가 없다. 요즘 우리나라 의료제도는 포괄수가제란 개념으로 묶여져있어 병원측에서 볼때 분만은 100여만원, 수술은 120여만원 정도 총수입이 되는 것으로 알고있는데 마취비를 빼고 나면 거의 같은 수준이다. 따라서 재정을 위해 수술을 하는 것은 진실이 아니다. 오히려 제도때문에 그렇게 보이는 것이다.

자연분만의 경우 산모의 산도와 골반저근육이 벌어지고 찢어져야만 아이가 나올수있다. 골반근육 깊은 곳은 바깥쪽에서 접근이 불가능하므로 의사가 처치해줄수있는 질과 회음부만  재봉합이 되는 것이다. 따라서 요실금, 자궁경부염, 자궁경부의 세포이상, 분비물 증가등 부인과적인 문제들은 수술보다 분만의 경우 훨씬 많아지게 되는 것이다. 엄마의 희생없이 아이가 생명을 가질수 없는 것이다.

수술의 경우 옛날처럼 술기가 나쁘고 환경이 열악한 경우 합병증이 많았다. 또 마취등의 문제도 있어 수술이 더 나쁜 결과를 초래하는 경우가 많아 의사들도 분만을 더 선호하는 상황이었다.  레지던트시절만해도 월말이되면 산과교수들 사이에 누가 분만율이 더 낮고 수술율이 높으니 어쩌니 하면서 자존심 싸움을 하던 때가 있었다. 이때는 아이가 죽거나 손상을 입어도 의사탓을 하지않고 운명이려니 하던 시절이었다. 그래서 거의 집집마다  하나둘씩 아이를 잃은 경험이 우리 어머니 세대에는 정상이었던 것이다. 하지만 시대가 달라졌다. 한국은 미국이상의 의료수준을 갖추고있어 마취사고니 하는 것은 사실 본적이 없고 수술실 시스템도 너무 훌륭하여 후유증을 남길 가능성이 매우 낮은 시대에 살고있다. 그럼에도 통계는 아이 100명당 1명이 사망하고 산모 1000명당 1명이 죽게되는 결과는 마찬가지인것을 보면 그 정도가 최상의 상태인 것 같다.

제주도에선 1달에 400~500건의 분만이 있으니 기록상 1달에 4~5명의 아이가 사망하고 2달에 1명의 산모가 분만중 죽는다는 건데 만일 미국 통계대로 사건이 일어난다면 산부인과는 모두 문닫았을 것이다. 하지만 결과는 그렇지 않으니 그렇게 좋은 결과를 얻는 것은 모두 발달한 수술 여건과 환경때문이라 생각된다. 

여기까지 이야기하다보니 마치 수술예찬론자가된 기분인데 그 반대다. 분만을 할수있다면 분만하는 것이 더 좋고 회복도 자연스럽다. 그러나 합병증, 후유증을 더 많이 가져오는 것도 수술보다는 분만이다. 따라서 최대한 노력하되 욕심내지 말고 의사가 권할때는 수술을 택하는 것이 낫다는 것이 필자의 견해이다. 수술은 적어도 기본은 하므로 귀한 아이를 안전하게 집으로 데려가는 것이 목표가 되어야지 무조건 자연분만하는 것이 목표가 되서는 안된다는 것이다.

수술을 꼭해야하는 경우가 있다. 첫아이인데 둔위로 있다던지 태위가 비스듬한 경우 ,  이때는 사고율이 6~8배 높으므로 꼭 수술하는 것이 안전하다. 전치태반이거나,  임신성 당뇨등의 영향으로 거대아이거나 이전에 수술을 받은 적이 있는 경우이다. 또 진행도중 태아 상태가 나빠지거나 진행이 일정 시간이상 안되고 지연된 경우등이다.  어느 경우든 중요한 것은 엄마와 아이가 모두 건강해야한다는 것이다. 여기에 집중한다면 임신의 결과가 모두에게 행복하고 기쁠 것이다.

자연분만은 모성의 의지와 사전준비가 필수적이므로 산전진찰중 빈혈관리, 체중조절, 당수치조절, 이완운동, 가족분만연습등이 선행되면 70~80% 성공한다. 나머지 20~30%는 시도해봐야 그 경험을 간직할수있고 여성으로서의 충족감도 얻을수있으므로 도전하는 것이좋다. 다만 무리하지 말고 의사의 조언에 따르는 것이 좋겠다. 아무쪼록 임신과 출산이 가족모두에게 행복한 경험이 되시길 바랍니다.

양수는 아기가 활발하게 움직일 수있게 도와주어 태아의 근육발달을 돕고, 태아가 들이마셔 폐와 장속으로 들어가  발달시키는데 아주 중요한 역할을 합니다. 양수는 거의 태아의 오줌으로 구성되어 있는데 임신 36주까지 점점 많아졌다가 그 후 조금씩 감소하는 양상을 보입니다.

분만진통이 오기전 양수가 새나오는 것을 양막파수라고하며 임산부는 질분비물이 많아졌다는 정도부터 물같은 것이 확쏟아져 나오는 정도까지 다양한 느낌을 받습니다. 그냥 봐도 줄줄 흐르는 정도가 아닐 때는 질경을 통해 검사하게 되는데 양수가 흐르는 것을 확인하거나 nitrazine test 를 하게 됩니다. 연초록의 리트머스용지가 진녹색이 되면 양성, 노한 색이 되면 음성으로 판정합니다.

진통으로 분만실에 온 경우는 2일 이내에 분만이 진행되게 되고 감염 예방을 위해 항생제를 쓰기도 합니다. 아직 만삭 주수에 이르지 못한 경우에는 태아의 상태에 따라 다르지만 일단 항생제를 투여하고 진통억제제를 쓰는 것이 보통입니다. 양막이 찢어진 상태로 48시간이 지나면 질내의 균들이 그  틈으로 자궁내에 진입하여 태아에게 감염을 일으킬수 있기 때문입니다.

조기 양막파수가 일어난 경우에는 산모가 운동을 줄이고 잘 안정하고 있으면 시간이 지남에 따라 양막이 자라서 터진 자리가 다시 메워지게 됩니다. 따라서 안정, 항생제, 태아 폐성숙 촉진제, 자궁 수축억제제등을 사용하여 시간을 끌어야 합니다. 양수가 새나가더라도 태아의 오줌이 대부분의 구성성분이므로 시간이 지나면 다시 만들어 지게 됩니다.

임신중인데 갑자기 배가 슬슬 아파오더니 출혈이 생겨 내원한 경우 임산부는 유산될까 겁을 잔뜩 먹고 진료실에 들어오게 됩니다. 이런 경우는 치료적 접근도 중요하지만 임산부가 정서적으로 안정되고 치료방침을 이해하며 자신의 증상에 대해 여유있는 마음으로 접근할 수 있도록 교육하는 것이 더욱 중요합니다.
 임신 시기중 주로 10주이전에 이런 경우가 많은데 사실 임신의 33%가 유산이 되게 되므로 거의 여성이 평생 1~2회는 겪어야만 하는 상황이라고 할수 있습니다. 따라서 우선 당황하지 말고 진료를 받는 것이 중요하겠습니다.

먼저 임신 초기( 14주 이전)의 경우를 보겠습니다. 진료시에 먼저 외음부나 질, 자궁경부의 출혈이 아닌지 살펴봅니다. 그런 후에 초음파로 태아의 상태를 알아보게 되죠.초음파상 태반 아래쪽에 혈종이 고인 경우 유산 위험이 있다고 판정합니다. 14주이전에는 임신 산물이 자궁내부를 완전히 채운 상태가 아니므로 자궁내에 공간이 있는 경우가 많은데 이건 혈종이 아닙니다. 

  정상 임신의 경우에도 골반부위로 피가 몰리고 임신산물이 자궁벽을 파고 드는 상황이기 때문에 복부 불편감 혹은 약간의 통증, 갈색출혈이 있을수 있습니다. 따라서 출혈의 색깔이 갈색이고 통증이 심하지 않으면 우선 긴장하지 않아도 됩니다. 출혈이 빨간 색이면서 통증이 심한 경우 유산의 증거라 할 수있으나 정확한 진단은 초음파로만 가능합니다.

출혈이 있어 유산기가 심해도 안정가료를 하고 나면 태반의 자라는 속도가 빨라 임신이 잘 유지되는 것이 보통이고 태반은 분만후에 버리게 되는 조직이므로 태아기형등과는 연관이 전혀 없습니다.

14주이후에는 보통 임신이 안정기에 접어들어 성생활, 야외활동등이 가능하며 교통사고나 물리적 충격등이 아니고선 출혈하는 일이 거의 없습니다. 그러나 임신성 고혈압등의 원인으로 태반이 찢어지는  경우가 있는데 이걸 태반 박리라고 합니다. 태반박리 현상도 유산과 같은 개념의 질환으로 치료도 비숫하고 결과도 마찬가지입니다. 다만 그 정도와 태아의 생존가능주수 등을 따져 일찍 수술로 태아의 생명을 건지기도하고 어렵지만 절대안정하면서 관찰하기도 합니다.